3  -  Dépistage des cancers et prévention secondaire

3 . 1  -  Définitions

Le dépistage est un test qui permet de sélectionner dans la population générale les personnes porteuses d’un affection grâce à une utilisation (a priori), systématique et non pas en fonction de symptômes (a posteriori). C’est une action de santé publique. Elle permet donc de classer un grand nombre de personnes apparemment en bonne santé en deux catégories : ayant probablement la maladie ; et n’ayant probablement pas la maladie ; ceci dans le but de réduire la morbidité et/ou la mortalité de cette maladie dans la population soumise au dépistage.

Il existe trois formes différentes de dépistage :

  • le dépistage systématique s’applique à l’ensemble d’une classe d’âge, de manière la plus exhaustive possible. C’est l’exemple du dépistage de la phénylcétonurie chez le nouveau-né ;
  • le dépistage organisé (ou de masse) s’applique à une classe d’âge, sur invitation. Il est mis en place selon un cahier des charges et fait l’objet d’un contrôle qualité. Il s’applique à la population sans facteur de risque particulier. En France, sont mis en place les dépistages organisés du cancer du sein et du côlon/rectum. Le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus par frottis est l’objet du prochain plan cancer et a déjà été mis en place dans certains départements pilotes ;
  • le dépistage opportuniste (ou individuel) est une démarche individuelle et non collective. À l’occasion d’un contact avec un professionnel de santé, une personne sollicite ou se voit proposer un dépistage. Il n’y a pas de cahier des charges, ni de contrôle de qualité. Il existe en France des démarches de dépistage opportuniste pour les cancers du sein et de la prostate.

3 . 2  -  Critères nécessaires pour la mise en œuvre d’un dépistage

Les 10 critères définis en 1986 par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), auxquels doit répondre une pathologie pour justifier la mise en œuvre d’un dépistage, sont les suivants :

  • 1 - Le cancer pose un problème de santé publique (fréquence, gravité).
  • 2 - L’histoire naturelle du cancer est connue. Il est précédé d’une phase préclinique longue permettant de répéter les examens à une fréquence acceptable.
  • 3 - Le cancer peut être décelé à un stade précoce.
  • 4 - Le traitement à un stade plus précoce apporte plus d’avantages que le traitement à un stade plus tardif.
  • 5 - La sensibilité et la spécificité des examens ont été étudiées pour le dépistage et sont satisfaisantes.
  • 6 - Le test de dépistage est bien accepté par les patientes.
  • 7 - Le diagnostic et le traitement des anomalies détectées sont faciles à mettre en œuvre.
  • 8 - La périodicité des examens est adaptée à l’histoire naturelle de la maladie ; elle est connue.
  • 9 - Les avantages du dépistage sont supérieurs aux inconvénients.
  • 10 - Le coût du dépistage n’est pas trop élevé.

3 . 3  -  Les dépistages en France

En France, les programmes nationaux de dépistage organisé des cancers sont financés par les pouvoirs publics (État et Assurance maladie) sur l’ensemble du territoire depuis 2004 pour le cancer du sein et 2008 pour le cancer colorectal. En complément, plusieurs départements ont mis en place à titre expérimental des programmes pilotes de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus chez la femme de 25 à 65 ans, qui est une des mesures du prochain plan cancer. En dehors de ces programmes, des dispositifs de détection précoce de certains cancers sont également soutenus (notamment pour les cancers de la peau ou de la prostate et la cavité buccale) et un dépistage opportuniste de certains cancers est parfois réalisé à l’initiative des professionnels de santé.

3 . 3 . 1  -  Dépistage du cancer du sein

Le programme organisé de dépistage du cancer du sein repose sur l’invitation systématique de l’ensemble des femmes de 50 à 74 ans, sans facteur de risque particulier autre que leur âge (femmes dites à risque moyen), à bénéficier tous les 2 ans d’un examen clinique des seins ainsi que d’une mammographie de dépistage par un radiologue agréé (centre privé ou public).

Neuf millions de femmes sont invitées tous les 2 ans. Il s’agit d’un programme national instauré par les pouvoirs publics et généralisé à l’ensemble du territoire, au début de l’année 2004.

Les mammographies sont prises en charge à 100 % par l’Assurance maladie et comporte deux incidences (oblique axillaire et face). Une seconde lecture systématique des mammographies considérées comme normales ou bénignes par un radiologue indépendant du premier est proposée dans le cadre du programme pour minimiser le risque de ne pas détecter un cancer (faux négatifs). Ceci permet de détecter des anomalies qui auraient pu échapper à la vigilance du premier lecteur.

En 2010, 6,2 % des cancers dépistés ont été détectés par la seconde lecture.

Les radiologues font l’objet d’un agrément et reçoivent une formation spécifique ; ils s’engagent à effectuer au moins 500 mammographies dans l’année et les radiologues assurant la seconde lecture s’engagent à lire au moins 1 500 mammographies supplémentaires dans le cadre de cette seconde lecture, afin de garantir une expertise de la lecture. Les installations de mammographie et l’ensemble de la chaîne font l’objet d’un contrôle de qualité selon les dispositions de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament).

Les femmes à risque élevé ou très élevé de cancer, bénéficient normalement d’un suivi spécifique (suivi gynécologique, examens spécifiques, consultation d’oncogénétique pour les risques très élevés).

Le taux de participation au dépistage organisé était de 52,7 % en 2012.

Le nombre de cancers détectés par le programme était plus de 16 000 en 2010.

La mise en œuvre d’un programme de dépistage organisé par mammographie permet une réduction de la mortalité par cancer du sein dans la population cible de l’ordre de 15 à 21 %.

Ce critère de mesure est jugé comme le plus pertinent pour évaluer le bénéfice associé au dépistage du cancer du sein ; il est plus élevé pour les femmes participant au dépistage. De l’ordre de 150 à 300 décès par cancer du sein seraient ainsi évités pour 100 000 femmes participant régulièrement au programme de dépistage pendant 7 à 10 ans.

Il est à noter que la détection du cancer à un stade plus précoce apportée par le dépistage (l’avance au diagnostic) permet théoriquement de proposer des traitements moins lourds que lorsqu’un cancer est détecté suite à des symptômes.

Le surdiagnostic correspond à la détection par le dépistage de lésions cancéreuses, bien réelles et confirmées histologiquement, mais qui n’auraient pas donné de symptôme du vivant de la personne. Les personnes concernées ne tireront donc pas de bénéfices du diagnostic et du traitement. Le surdiagnostic est une composante inhérente à tout dépistage et son ordre de grandeur est extrêmement controversé. Les estimations sont variables d’une étude à l’autre, les plus robustes se situant entre 1 et 19 % des cancers diagnostiqués chez les personnes participant au dépistage.

L’intérêt du dépistage n’est pas clairement établi avant 49 ans et après 75 ans.

En ce qui concerne les porteuses d’une mutation BRCA 1 ou BRCA 2, le risque de développer un cancer du sein avant 50 ans est de 30 à 50 % (versus 2 % dans la population générale) et de 60 à 80 % avant 70 ans (versus 8 % dans la population générale). Il est alors recommandé de réaliser un examen clinique tous les 6 mois à partir de 20 ans et une mammographie annuelle à partir de 30 ans ou 5 ans avant le cancer le plus précoce dans la famille. La chirurgie prophylactique (mastectomie bilatérale) peut se discuter mais est strictement encadrée.

3 . 3 . 2  -  Dépistage du cancer du côlon

Depuis 2009, le cancer colorectal fait l’objet d’un programme de dépistage organisé proposé par les pouvoirs publics. Il s’adresse aux femmes et aux hommes âgés de 50 à 74 ans à risque moyen de cancer colorectal, qui sont invités, tous les 2 ans, à consulter leur médecin traitant pour réaliser un test de recherche de sang occulte dans les selles (test Hémoccult®). Cette tranche d’âge est particulièrement ciblée puisque près de 95 % de ces cancers surviennent après 50 ans.

Dix-sept millions de personnes sont concernés en France.

Le taux de participation au dépistage organisé était de 31,7 % en 2011–2012. La participation est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (33,7 % versus 29,6 %).

En 2009–2010, 8 500 cas de cancers colorectaux ont été détectés par le dépistage organisé.

Le dépistage du cancer colorectal peut également permettre de détecter des polypes ou adénomes et de les retirer avant qu’ils n’évoluent en cancer.

Plusieurs études internationales ont établi que l’organisation d’un dépistage du cancer colorectal, fondé sur la réalisation d’un test de recherche de sang occulte dans les selles tous les 2 ans, suivie d’une coloscopie en cas de positivité du test, permettait de réduire de l’ordre de 15 % la mortalité par cancer colorectal dans la population cible (sous réserve d’un taux de participation compris entre 50 % et 60 % et d’un taux de réalisation de la coloscopie, suite à un test positif, de 85 % à 90 %).

En favorisant une détection précoce du cancer colorectal, le dépistage permet au patient de bénéficier de traitements moins lourds. Il a donc un impact sur sa qualité de vie.

Un test immunologique plus sensible reposant sur la détection de la présence d’hémoglobine humaine dans les selles grâce à l’utilisation d’anticorps devrait être mis en place dans les années à venir.

Pour les populations à risque élevé ou très élevé (antécédents familiaux ou personnels et/ou mutation génétique retrouvée), le dépistage de masse par test Hemoccult® ne s’applique pas. La prévention repose sur la coloscopie et des mesures hygiéno-diététiques.

3 . 3 . 3  -  Dépistage des cancers de la peau

De tous les cancers de la peau, le mélanome cutané est celui de plus mauvais pronostic, en particulier s’il est diagnostiqué à un stade avancé. La détection précoce permet le diagnostic de mélanomes cutanés à un stade curable. Le dépistage du mélanome repose sur un examen visuel, à l’œil nu dans un premier temps, de l’ensemble de la peau qui vise à repérer les taches pigmentées ou grains de beauté atypiques pouvant faire suspecter un cancer. Le dermatologue peut s’aider d’un dermatoscope (sorte de loupe éclairante et très grossissante permettant de voir à travers la première épaisseur de l’épiderme). S’il repère une tache ou un grain de beauté suspect, en accord avec le patient, une surveillance ou une exérèse, sous anesthésie locale, peuvent être proposées. Dans ce dernier cas, l’examen anatomocytopathologique de la lésion permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de mélanome.

Pour les personnes présentant un ou plusieurs facteurs de risque, il est recommandé d’effectuer un autoexamen de la peau une fois par trimestre et de se faire examiner par un dermatologue une fois par an.

L’Institut National du Cancer (INCa) soutient depuis plusieurs années la Journée annuelle de dépistage des cancers de la peau, organisée par le Syndicat national des dermato-vénérologues (SNDV). Ainsi, en 2012, plus de14 300 personnes se sont présentées pour un examen gratuit de dépistage par l’un des 590 dermatologues bénévoles : 33 cas de mélanomes ont été diagnostiqués, 125 cas de carcinomes basocellulaires, 4 cas de carcinome épidermoïde et 12 cas de maladie de Bowen.

3 . 3 . 4  -  Dépistage du cancer du col utérin

Le dépistage du cancer du col de l’utérus repose actuellement sur une analyse cytologique après frottis cervico-utérin (FCU).

L’HAS recommande pour les femmes de 25 à 65 ans un FCU tous les 3 ans après deux FCU normaux à 1 an d’intervalle. Un programme national de dépistage organisé des cancers du col de l’utérus devrait être mis en place dans les années à venir car il correspond à une des mesures du nouveau plan cancer.

La prévention du cancer du col de l’utérus repose sur la combinaison de deux démarches complémentaires :

  • une vaccination contre les HPV 16 et 18 pour toutes les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans, et en rattrapage chez les jeunes filles de 15 à 19 ans (révolus) non encore vaccinées ;
  • un dépistage par frottis du col utérin pour toutes les femmes entre 25 et 65 ans qu’elles soient vaccinées ou non.

Le frottis cervico-utérin est la méthode de référence pour dépister les lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin. Il doit être réalisé à distance des rapports sexuels, en dehors des périodes menstruelles, de tout traitement local ou d’infections, avant le toucher vaginal, et concerner la totalité de l’orifice externe du col (exocol et endocol) correctement exposé à l’aide d’un spéculum. Il est soit étalé en couche mince sur lames et fixé immédiatement ou mis dans un milieu liquide spécifique et envoyé à un laboratoire entraîné avec une fiche de renseignements cliniques.

3 . 3 . 5  -  Dépistage des autres cancers

  • Cancer de la prostate : il n’y a pas de dépistage organisé du cancer de la prostate, en effet les grands essais randomisés ont donné des résultats contradictoires. En revanche, il existe une pratique de dépistage opportuniste, basé sur le dosage de PSA. Mais l’impact de ce dépistage opportuniste n’est pas clairement établi.
  • Cancer de l’ovaire : il repose principalement sur l’échographie pelvienne et les marqueurs sériques, notamment le CA 125 ; ce dépistage reste décevant en raison de la faible valeur prédictive de ces examens qui est de l’ordre de 10 %, essentiellement lié au fait que la prévalence de la maladie est faible dans la population générale et que la fréquence comparée des formations kystiques ovariennes bénignes est fréquente.
  • Cancer de l’endomètre : les explorations endo-cavitaires, cyto- ou histologiques, ont une faible valeur prédictive positive et un obstacle cervical existe dans 10 à 20 % des cas chez ces patientes ménopausées, les rendant inopérantes. Le test aux progestatifs (prescription d’un progestatif durant 10 jours et exploration des patientes qui saignent à l’arrêt de cette séquence) longtemps utilisé est trop peu spécifique. Actuellement, l’échographie semble être le meilleur examen, mais il n’est pas évalué en termes de dépistage. On considère que lorsque l’épaisseur de l’endomètre est supérieure à 5 mm chez une femme ménopausée, il y a pathologie. Dans ces cas-là, la valeur prédictive positive est de 30 % ; à l’inverse, cet examen est surtout intéressant par sa valeur prédictive négative de 100 % lorsque l’endomètre a une épaisseur de moins de 5 mm.
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