2  -  Facteurs de risque et prévention primaire

2 . 1  -  Définitions des facteurs de risque

Un « facteur de risque » est défini par tout facteur dont la présence induit une augmentation de la probabilité d’apparition de la maladie. Ainsi, éviter ou éradiquer de tels facteurs participe à la prévention primaire.

Parmi les facteurs de risque, on peut distinguer les facteurs « extrinsèques » (ou exogènes) et les facteurs « intrinsèques » (ou endogènes).

Les facteurs de risque « extrinsèques » ne sont pas liés directement à l’individu mais à son environnement (par exemple la pollution, le tabagisme passif, une activité professionnelle particulière).

Les facteurs de risque « intrinsèques » sont propres à l’individu (par exemple son hérédité, son âge, son sexe, son comportement…). On peut parfois essayer de lutter contre ces facteurs (modifier des comportements par exemple), mais le plus souvent on ne peut que les constater ; la connaissance de ces facteurs permet cependant de définir des populations dites « à risque » qui peuvent être dépistées précocement, on réalise alors une action de prévention secondaire.

2 . 2  -  Différents facteurs de risque

2 . 2 . 1  -  Facteurs de risque génétiques

Si une prédisposition familiale est fréquente, une transmission génétique n’est authentifiée que dans 5 % des cancers.

La connaissance de facteurs génétiques, qu’il s’agisse de vrais gènes de prédisposition (par exemple BRCA 1, BRCA 2 pour le cancer du sein) ou l’existence de polymorphismes génétiques peut permettre d’envisager un dépistage de populations à risque dans un cadre de prévention secondaire voire dans certains cas des actions de prévention primaire (chimio-prévention, chirurgie prophylactique).

Les cancers héréditaires les plus fréquents comprennent certaines formes de cancer du côlon, de cancer du sein, de cancer de l’ovaire, de cancer de la prostate, de cancers médullaires de la thyroïde et de rétinoblastomes.

2 . 2 . 2  -  Facteurs de risque comportementaux

Environ 43 % des cancers et 35 % des décès par cancer résulteraient de l’exposition à des facteurs de risque évitables (tabac, alcool, obésité…).

Tabac
Le tabac est le facteur carcinogène identifié à l’origine du plus grand nombre de décès par cancer dans le monde : 4 millions de morts par an, soit 5 % de la mortalité totale.

Les carcinogènes en cause sont les nitrosamines ou le benzopyrène.

Les principaux cancers liés au tabac sont :

  • les cancers broncho-pulmonaires ;
  • les cancers de la sphère ORL ;
  • les cancers de l’œsophage ;
  • les cancers de la vessie.

La durée d’intoxication tabagique ainsi que la quantité consommée influent sur le risque de développer un cancer.

Après l’arrêt de la consommation, l’incidence du cancer du poumon diminue, puis reste stationnaire rejoignant pratiquement celle des non-fumeurs après 10 à 15 ans.

Le tabagisme passif augmente également le risque de développer un cancer du poumon.

La lutte contre le tabac est donc un élément majeur dans la prévention des cancers. Les principales mesures législatives adoptées en France ces 25 dernières années (loi Veil, loi Évin) comprennent l’interdiction de la publicité pour le tabac, l’exclusion du coût du paquet de cigarettes de l’indice du coût de la vie et s’associent à des augmentations répétées et significatives du prix du tabac, ainsi qu’à des campagnes d’éducation et d’information dirigées notamment vers les jeunes. Au niveau européen, la limitation du contenu en goudron des cigarettes, les avertissements sur les paquets de cigarettes et la réglementation de la consommation dans les lieux publics complètent le dispositif national.
Alcool
La consommation de boissons alcoolisées est un facteur de risque reconnu :

  • de cancer de la bouche ;
  • du pharynx ;
  • du larynx ;
  • de l’œsophage ;
  • du côlon-rectum ;
  • du sein.

Le risque de cancers augmente quel que soit le type des boissons et de manière linéaire avec la dose consommée.

Plusieurs mécanismes favorisant le développement des cancers sont évoqués :

  • irritation chronique de la muqueuse ;
  • dissolution dans l’alcool de certains carcinogènes ;
  • carences nutritionnelles entraînant un déficit en antioxydants, etc.

Alimentation et activité physique
À la fois source de facteurs de risque et de facteurs protecteurs, la nutrition, qui englobe l’alimentation, le statut nutritionnel et l’activité physique, fait partie des facteurs comportementaux sur lesquels il est possible d’agir pour prévenir l’apparition de cancers.

  • Facteurs augmentant le risque de cancers :
  • Facteurs réduisant le risque de cancers :

Rayonnements solaires
L’exposition solaire importante (bronzage naturel ou lampe à UV) augmente la fréquence de survenue des cancers cutanés (cancers épithéliaux et mélanomes) notamment chez les sujets à peau claire ayant une faible protection naturelle contre les UV et d’autant plus que cette exposition a lieu dans les 15 premières années de la vie.

Les UVB, mais également les UVA sont carcinogènes. Le mélanome connaît une augmentation d’incidence très importante (+ 7 % par an, 6 000 nouveaux cas/an) alors qu’il s’agit d’un cancer grave (taux de létalité de près de 40 %).

La prévention primaire passe par les campagnes d’information et d’éducation sur les risques de l’exposition solaire, ainsi que par la protection efficace de la peau.

2 . 2 . 3  -  Facteurs de risque environnementaux

Les facteurs environnementaux sont :

  • les agents physiques (rayonnements, ondes, etc.) ;
  • les agents chimiques (métaux et leurs formes chimiques, composés organométalliques et organiques, nanomatériaux, résidus de médicaments, pesticides) ;
  • les agents biologiques (toxines, virus).

Ces agents sont présents dans l’atmosphère, l’eau, les sols ou l’alimentation, dont l’exposition est subie. Ils peuvent être générés par la nature elle même, la société ou encore le climat.

Cas des radiations ionisantes : l’exposition peut être professionnelle, accidentelle (Tchernobyl), militaire (bombes), diagnostique (imagerie), ou encore thérapeutique (radiothérapie).

Cas de la téléphonie mobile et téléphones sans fil et cancers : pas de lien établi car de nombreuses études ont été publiées, mais leurs résultats sont pour l’instant débattus et contradictoires.

2 . 2 . 4  -  Expositions professionnelles

En France, on considère que 5 000 à 8 000 cancers par an (2 à 3,5 % des cancers) sont d’origine professionnelle. Leur identification et leur déclaration peuvent permettre une reconnaissance de maladies professionnelles ouvrant droit à des indemnités et une réparation, mais ceci n’est qu’encore imparfaitement réalisé à l’heure actuelle (moins de 20 % de déclaration et moins de 10 % d’indemnisation).

Ces cancers ont rarement des caractéristiques cliniques ou biologiques spécifiques et surviennent souvent de longues années après l’exposition.

Ils concernent le plus souvent :

  • les voies respiratoires (15 % des cancers du poumon et 50 % des cancers des sinus et de la face sont d’origine professionnelle) ;
  • la vessie (10 % des cancers de vessie) ;
  • la peau (10 %) ;
  • la moelle osseuse (10 % des leucémies).

Les agents en cause sont :

  • l’amiante (100 % des mésothéliomes pleuraux, 7 % des cancers du poumon) ;
  • l’arsenic ;
  • le bichlorométhyléther ;
  • les vapeurs d’acide sulfurique ;
  • le chrome ;
  • les goudrons ;
  • le nickel et les oxydes de fer ;
  • les poussières et gaz radioactifs ;
  • la silice et le cobalt ;
  • les radiations ionisantes ;
  • les poussières de bois ;
  • le benzène, l’oxyde d’éthylène, les dérivés du pétrole, les amines aromatiques, etc.

L’impact de ces agents peut être synergique avec les autres facteurs de risque non professionnels tels que le tabac ou l’alcool.

La prévention de ces pathologies passe par l’action des pouvoirs publics qui fixent des normes de valeurs d’exposition à ne pas dépasser ou des interdictions de certaines substances dangereuses, par la responsabilisation des entreprises utilisant des produits dangereux, par l’information, la protection et la surveillance des salariés (voir la liste des cancers professionnels dans l’encadré 17.1

Encadré 17.1 Liste des cancers professionnels reconnus en France et agent(s) ou source(s) d’exposition (d’après Abadia, 1990 et Hill, 1994)
Localisation tumorale
Agents ou sources d’exposition
 Peau (épithélioma) Arsenic et ses composés minéraux, goudrons

et huiles de houille. Dérivés du pétrole.

Huiles anthracéniques.

Suies de combustion du charbon.
 Os (sarcome) Rayonnements ionisants.
 Ethmoïde Bois. Nickel.
 Bronchopulmonaire Acide chromique. Amiante. Arsenic. Bis chlorométhyl éther.

Chromate de zinc. Chromates et bichromates alcalins ou alcalino-terreux.

Nickel.

Rayonnements ionisants (inhalation).

Oxydes de fer.
 Plèvre Amiante (mésothéliome et autres).
 Péricarde Amiante (mésothéliome primitif).
 Péritoine Amiante (mésothéliome primitif).
 Vessie Amino 4 diphényl benzidine et homologues. Bêtanaphtylamine.

Dianisidine.

4 nitro diphényl.
 Cérébrale (glioblastome) N méthyl et N-éthyl N’nitro.

N nitrosoguanidine.

N méthyl et N éthyl N nitrosourée.
 Foie (angiosarcome) Arsenic et dérivés.

Chlorure de vinyle.
 Leucémies Benzène.

Rayonnements ionisants.

2 . 2 . 5  -  Autres facteurs

Les facteurs infectieux doivent être connus, car ils peuvent permettre d’envisager des actions de prévention primaire efficace, notamment par la vaccination. C’est le cas du vaccin anti-hépatite B, qui contribue à une diminution du risque de cancer du foie et du vaccin anti-papillomavirus, qui contribue à une diminution du risque de cancer du col de l’utérus.

Le traitement antibiotique contre Helicobacter pylori (chez le patient ulcéreux), contribue à une diminution du risque de cancer de l’estomac.

Les patients porteurs du VIH ont un risque supérieur de cancer par rapport à la population générale, avec notamment une incidence élevée pour les lymphomes, le sarcome de Kaposi, le cancer du col de l’utérus, les cancers du poumon, du foie et de l’anus. Le déficit immunitaire joue un rôle majeur vis-à-vis du risque des urvenue des cancers mais ce risque semble réversible avec une bonne restauration de l’immunité.

Certains traitements médicaux sont cancérigènes : il s’agit des radiations ionisantes, des œstro-gènes, des agents anticancéreux et de certains immunosuppresseurs et de la phénacétine. Ces traitements ne doivent évidemment être mis en œuvre que lorsque le bénéfice attendu est largement supérieur aux risques encourus.

2 . 3  -  Facteurs de risque des cancers colo-rectaux, de la prostate et des poumons

2 . 3 . 1  -  Cancer colo-rectal

Les facteurs de risques extrinsèques sont la consommation importante de viande et la sédentarité. Les facteurs protecteurs sont la consommation de fibres, de légumes, l’exercice physique.

Les facteurs de risque intrinsèques sont séparés en risque élevé et risque très élevé.

  • Risque élevé (5 à 10 % au cours de la vie) :
  • Risque très élevé (70 à 100 % au cours de la vie) : syndrome de prédisposition héréditaire :

2 . 3 . 2  -  Cancer de la prostate

Les facteurs de risque avérés sont peu nombreux, les cancers de la prostate sont moins fréquents pour la population asiatique comparée à la population caucasienne ; ils sont plus fréquents dans la population d’origine africaine comparé à la population caucasienne.

L’âge est l’élément clé, exceptionnel avant 40 ans, son incidence augmente de manière continue avec l’âge.

Il existe de toute évidence une prédisposition génétique (ex de la mutation BRCA), mais elle est sûrement polygénique et n’amène pas pour l’instant une prise en charge onco-génétique spécifique.

2 . 3 . 3  -  Cancer du poumon

Le tabagisme représente le facteur de risque majeur du cancer du poumon (tabagisme actif ou passif).

L’autre facteur majeur est l’exposition professionnelle à certains carcinogènes (amiante, arsenic, radon, nickel, etc.).

2 . 4  -  Facteurs de risque des cancers du sein, de l’ovaire, du col utérin et de l’endomètre

2 . 4 . 1  -  Cancer du sein

Les facteurs de risque retrouvés sont principalement liés à la vie génitale :

  • première grossesse tardive et pauciparité ;
  • allaitement artificiel ;
  • vie génitale prolongée (ménarches précoces et ménopause tardive) ;
  • mastopathie à risque histologique ;
  • antécédents personnels et familiaux dans lesquels on tiendra compte du degré de parenté, du jeune âge de la survenue, de la bilatéralité, de la multifocalité et de l’existence de cancer associé.

Autres facteurs incriminés :

  • l’obésité post-ménopausique ;
  • l’irradiation ;
  • l’alcool ;
  • le haut niveau socio-économique.

Deux gènes sont impliqués dans 5 à 10 % des cancers du sein lorsqu’ils sont altérés : BRCA 1 et 2. On pourra proposer comme acte de prévention primaire chez une patiente asymptomatique porteuse d’une de ces deux mutations une mastectomie bilatérale prophylactique. D’autres cancers sont associés à ces deux mutations : ce sont principalement ceux de l’ovaire, du sein chez l’homme, de la prostate et du pancréas.

2 . 4 . 2  -  Cancer de l’ovaire

Les facteurs de risque des cancers ovariens sont mal connus et semblent peser d’un poids modeste (risque relatif = 2 pour la quasi totalité de ces facteurs, ce qui explique que l’on peine à définir un profil de risque utilisable pour une politique de dépistage) :

  • âge > 50 ans (50 % des cancers de l’ovaire surviennent après 50 ans) ;
  • ethnie caucasienne ;
  • infertilité et traitements inducteurs de l’ovulation ;
  • nulliparité ;
  • une période ovulatoire prolongée : premières règles précoces et ménopause tardive, pauciparité et première grossesse à terme tardive ;
  • antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ;
  • syndrome sein-ovaire, avec mutation des gènes BRCA 1 ou BRCA 2 pour lequel on pourra proposer comme acte de prévention primaire chez la patiente asymptomatique une annexectomie bilatérale prophylactique après 40 et 45 ans respectivement ;
  • facteurs liés à l’environnement : talc et amiante ;
  • facteurs liés à l’alimentation : consommation de graisses animales, café.

2 . 4 . 3  -  Cancer du col utérin

Le Human Papilloma Virus (HPV) (principalement HPV 16 et 18) est considéré comme la cause principale mais non suffisante à elle seule du cancer du col utérin.

La grande majorité des femmes infectées par un type de HPV oncogène ne développent pas de cancer du col.

D’autres facteurs, agissant en même temps que l’HPV, influencent le risque de provoquer la maladie.

Ces « cofacteurs » sont :

  • le tabac ;
  • l’immunodépression (en particulier, lorsqu’elle est liée au VIH) ;
  • les infections dues à d’autres maladies sexuellement transmissibles ;
  • l’âge précoce du premier rapport sexuel ;
  • les multiples partenaires sexuels au cours de la vie ;
  • le nombre de grossesses ;
  • l’utilisation de contraceptifs oraux ;
  • une population défavorisée.

Alors que plus de 50 types d’HPV peuvent infecter les voies génitales, 15 d’entre eux (les types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, et 82) sont considérés à fort potentiel oncogène pour le col utérin.

2 . 4 . 4  -  Cancer de l’endomètre

La cause principale des cancers de l’endomètre est une exposition estrogénique non ou mal compensée par une séquence progestative :

  • traitement estrogénique seul ;
  • tamoxifène ;
  • obésité androïde ;
  • HTA ;
  • diabète ;
  • une ménopause tardive avec une période périménopausique prolongée ;
  • des ovaires polykystiques ;
  • la pauciparité.

Sur le plan génétique, sont décrits des syndromes de Lynch II dans lesquels les cancers de l’endomètre sont représentés.

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