3  -  Bilan paraclinique de la première intention

Le bilan d’infertilité de première intention permet le plus souvent de déterminer la ou les cause(s) de l’infertilité du couple. En fonction des résultats, d’autres examens pourront être indiqués à but étiologique (exemple : recherche d’une mucoviscidose en cas d’azoospermie pour agénésie des déférents) ou à but préconceptionnel afin d’orienter la technique de prise en charge en assistance médicale à la procréation (AMP) du couple.

3 . 1  -  Bilan fémini

1-Exploration de l’ovulation

  • La courbe de température ou courbe ménothermique (voir chapitre 9 ; figure 9.1) : c’est un examen de débrouillage, classiquement réalisé pendant 3 mois, qui permet de savoir si les cycles sont ovulatoires. La température doit être prise tous les matins au réveil avant le lever, avant d’être notée sur une feuille de température. Au cours d’un cycle normal, la température après les règles est autour de 36,5 °C, puis elle augmente brusquement de 3–4 °C en postovulatoire du fait de la progestérone lutéale sécrétée par le corps jaune. Il existe ensuite un plateau thermique de 12 à 14 jours puis la température diminue au moment des règles. En pratique, c’est un examen peu utile (sauf pour éventuellement programmer certains examens comme le test post-coïtal), astreignant et mal vécu par les patientes et leur conjoint. Le dosage d’une progestéronémie au 22e jour du cycle, reflet de la sécrétion du corps jaune, peut parfaitement renseigner sur l’existence d’une ovulation.
  • En cas de dysovulation : dosage de la prolactine et de la TSH.
  • En cas de dysovulation associée à des signes d’hyperandrogénie : bilan nécessaire pour un « débrouillage » : dosage 17-OH progestérone (dépistage bloc enzymatique en 21 hydroxylase), testostérone et SDHEA (dépistage d’une tumeur surrénalienne).

2-Exploration de la réserve ovarienne folliculaire
Bilan hormonal en début de cycle (entre le 2e et le 4e jour du cycle)
Le nombre de follicules primordiaux est maximal à la naissance, puis diminue progressivement jusqu’à la ménopause par des phénomènes d’atrésie et d’ovulation. Chaque femme a un capital ovarien différent. Ce stock de follicules appelé « réserve ovarienne » décroît de façon importante à partir de 35 ans. En cas d’altération de la réserve folliculaire ovarienne, l’axe hypothalamo-hypophysaire tente par rétrocontrôle de stimuler les ovaires en augmentant la sécrétion de FSH.

Un bilan de réserve ovarienne est indiqué en cas d’âge > 35 ans, d’irrégularité du cycle menstruel, d’antécédents personnels ou familiaux d’insuffisance ovarienne prématurée, d’antécédents d’ « agression ovarienne » (exemples : chirurgie, chimiothérapie) et si une prise en charge en AMP est prévisible (RPC CNGOF 2010). Ce bilan permet d’appréhender le pronostic (si la réserve ovarienne folliculaire est basse, les chances de grossesse en AMP diminuent) et l’urgence de la prise en charge.

Interprétation des marqueurs biologiques de la réserve ovarienne folliculaire
FSH plasmatiqueUn taux de FSH élevé entre J2 et J4 du cycle (≥ 12 UI/L) est le témoin d’une mauvaise réserve folliculaire ovarienne.Un taux de FSH élevé (seuil très discuté, souvent > 15 UI/L) peut parfois faire récuser une prise en charge en AMP, en raison d’une mauvaise réponse à la stimulation ovarienne et de chances de grossesse très faibles.
La difficulté est de définir un seuil limite, étant donné que les valeurs moyennes de FSH diffèrent entre les automates des différents laboratoires. De plus, il existe de grandes variations intercycliques du taux de FSH.
Cependant, même si au cycle suivant le taux de FSH est < 12 UI/L, l’antécédent d’un taux élevé de FSH a une valeur péjorative pour la réponse à une stimulation ovarienne et les chances de grossesse.
EstradiolémieUne estradiolémie élevée (> 50 pg/mL) entre J2 et J4 du cycle est un témoin indirect de la diminution de la réserve ovarienne, car témoigne d’un recrutement folliculaire précoce sous l’effet d’une augmentation du taux de FSH. Un taux élevé d’œstradiol (> 70 pg/mL) peut donner un taux de FSH « faussement normal » par rétrocontrôle négatif.
Ainsi, un taux de FSH doit toujours être interprété et pondéré en fonction de l’estradiolémie.
Hormone anti-müllerienneL’hormone anti-müllerienne (AMH) est sécrétée par les petits follicules en croissance. L’AMH peut être dosée à tout moment du cycle.
Le taux d’AMH est corrélé de façon quantitative à la réserve ovarienne folliculaire.
C’est aujourd’hui un des marqueurs quantitatifs les plus fiables de la réserve ovarienne avec le compte des follicules antraux à l’échographie.
Son dosage n’est actuellement pas pris en charge par la CPAM.

Ce bilan, réalisé entre les 2e et 4e jours du cycle, permet d’explorer l’axe gonadotrope et d’estimer la quantité de la réserve ovarienne folliculaire : FSH, LH, estradiolémie. En deuxième intention ou en cas de doute sur la réserve ovarienne, il est parfois intéressant de doser l’hormone anti-müllerienne (AMH), dosage non pris en charge par la Sécurité sociale. Il n’y a plus d’indication à doser l’inhibine B chez la femme au XXIe siècle.

Bien que des taux anormaux de FSH, estradiolémie et AMH constituent un critère péjoratif, l’évaluation biologique de la réserve ovarienne n’a toutefois pas une sensibilité ni une spécificité absolue. Des dosages anormaux doivent être interprétés en considérant l’âge de la patiente et le compte des follicules antraux à l’échographie endovaginale.

Échographie pelvienne aux 2–3e jours du cycle
Le compte du nombre des follicules antraux de 2 à 10 mm/ovaire, réalisé par échographie pelvienne par voie endovaginale aux 2-3e jours du cycle, est un des marqueurs les plus fiables de la réserve ovarienne avec l’AMH. La présence de moins de 5 follicules antraux est très péjorative, car témoigne d’une mauvaise réserve ovarienne, avec risque de non-réponse à la stimulation ovarienne. A contrario, la présence de plus de 10 petits follicules antraux par ovaire fera craindre une réponse excessive en cas de stimulation ovarienne avec un risque de survenue d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne.

Figure 6.1 Vue échographique d’un ovaire normal avec nombreux follicules antraux
Figure 6.1 Vue échographique d’un ovaire normal avec nombreux follicules antraux.

3 Exploration de l’appareil génital féminin
Hystérosalpingographie
C’est un examen de première intention, réalisé en première partie de cycle, en l’absence d’allergie à l’iode et en l’absence d’infection génitale (antibioprophylaxie en cas d’antécédents infectieux). Il faut au préalable avertir la patiente que l’examen est parfois très douloureux. Six clichés sont classiquement réalisés : cliché sans préparation, clichés de remplissage, clichés en réplétion complète, en début d’évacuation et clichés tardifs à 30 min pour observer la vidange tubaire du produit de contraste et le brassage péritonéal du produit de contraste.

Figure 6.2 Hystérosalpingographie. Trompe droite perméable avec brassage péritonéal. Obstruction tubaire gauche proximale (spasme tubaire ?)
Figure 6.2 Hystérosalpingographie. Trompe droite perméable avec brassage péritonéal. Obstruction tubaire gauche proximale (spasme tubaire ?).

Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.
  • la cavité utérine : découverte parfois d’une malformation (ex. : cloison utérine), d’une pathologie endocavitaire acquise (ex. : polype, fibrome, synéchie, adénomyose).
  • la perméabilité tubaire : examen de toutes les portions des trompes, des plis muqueux ampullaires, du passage péritonéal et du brassage du produit de contraste.

Échographie pelvienne par voie endovaginale
L’échographie pelvienne doit être réalisée par voie endovaginale, idéalement en 3D. Elle permet d’explorer l’utérus (malformation, présence de fibromes, d’adénomyose), les ovaires (kystes, aspect échographique d’un syndrome des ovaires polykystiques). Son interprétation doit tenir compte du moment du cycle où elle a été réalisée:

  • aux 2–3e jours du cycle, avant la phase de recrutement folliculaire, elle permet le compte des follicules antraux;
  • après l’ovulation, la deuxième partie de cycle (phase lutéale) est la période idéale pour voir les processus endocavitaires, car l’endomètre épaissi offre un contraste naturel.

D’autre part, la présence d’un corps jaune au niveau d’un ovaire atteste l’antécédent d’ovulation.

  • Hystéroscopie si doute sur une malformation (ex. : cloison) ou un processus endocavitaire (ex. : polype, fibrome, synéchie). Possibilité d’un traitement par voie endoscopique.
  • Hystérosonographie : certaines équipes la préfèrent à l’hystéroscopie diagnostique pour des raisons d’organisation. Cet examen consiste à réaliser une échographie tout en instillant du sérum physiologique dans la cavité utérine. Le sérum offre un contraste anéchogène et peut révéler un processus endocavitaire (ex. : polype, fibrome).
  • Cœlioscopie diagnostique : elle est classiquement réalisée en deuxième intention en cas d’anomalies à l’hystérographie ou d’infertilité inexpliquée.
  • Elle est recommandée (RPC 2010) dans la prise en charge du couple infertile en cas de suspicion de pathologie tubo-pelvienne : antécédents d’appendicite compliquée, de chirurgie pelvienne, d’antécédents de salpingite, de signes cliniques faisant suspecter une endométriose, d’une séropositivité pour Chlamydiae trachomatis et/ou d’hydrosalpinx à l’échographie ou l’hystérographie. La cœlioscopie va permettre de réaliser un bilan anatomique pelvien pour rechercher une cause d’infertilité (exemple : séquelles d’infection utéro-annexielle, endométriose pelvienne). L’« épreuve au bleu », réalisée au cours de la cœlioscopie permet d’observer la perméabilité tubaire. Le principe est d’injecter de façon rétrograde du bleu de méthylène dans l’utérus via l’orifice cervical pendant une cœlioscopie.
Figure 6.3 Aspect échographique 3D d’un utérus cloisonné
Figure 6.3 Aspect échographique 3D d’un utérus cloisonné.

Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.

3 . 2  -  Bilan masculin de première intention:spermogramme et spermocytogramme

Le recueil de sperme pour un spermogramme est réalisé par masturbation au laboratoire, après une abstinence de 3 à 5 jours. Plusieurs paramètres vont être analysés et doivent être interprétés selon les nouvelles normes OMS 2010, avec des paramètres déterminés après analyse de 4 500 éjaculats d’hommes du monde entier dont la femme a été enceinte après moins d’un an de rapports sexuels):

  • la couleur : normalement, le sperme est opalescent. Une couleur anormale doit faire craindre une infection : indication de spermoculture;
  • la viscosité : une hyperviscosité peut être le témoin d’une insuffisance prostatique;
  • le volume de l’éjaculat (N > 1,5 mL ou numération totale > 40 millions dans l’éjaculat);
  • le PH (N : 7,2 à 8);
  • la numération (N > 15 millions de spermatozoïdes mL);
  • la mobilité des spermatozoïdes. Il faut au moins un total de 32 % de spermatozoïdes mobiles (= spermatozoïdes progressifs rapides + spermatozoïdes progressifs lents);
  • la vitalité : il faut au moins 58 % de spermatozoïdes vivants;
  • la présence d’agglutinats spontanés fera évoquer des anticorps anti-spermatozoïdes;
  • la présence anormale de globules blancs évoquant une infection (leucospermie);
  • l’analyse morphologique = spermocytogramme. Il faut au moins 4 % de spermatozoïdes de forme typique. En France, les biologistes utilisent encore beaucoup l’ancienne classification de David, qui, du fait d’autres critères morphologiques, fixe à 30 % le nombre de formes typiques dans un éjaculat.
Tableau 6.2 Paramètres du sperme
 Hypospermie Volume éjaculat < 1,5 mL
 Polyspermie Numération > 250 M/mL
 Oligospermie Numération < 15 M/mL ou < 40 millions de spermatozoïdes dans l’éjaculat
 Azoospermie Absence totale de spermatozoïdes :
soit azoospermie non obstructive (= sécrétoire) par défaut de la spermatogenèse 
 soit azoospermie obstructive (= excrétoire) en cas d’obstacle sur les voies excrétrices 
 Asthénospermie Moins de 32 % de spermatozoïdes mobiles
 Tératospermie Moins de 4 % de spermatozoïdes normaux
 Nécrospermie Plus de 42 % de spermatozoïdes morts

Les paramètres du sperme peuvent varier chez le même patient au cours de certaines périodes (exemple : stress, syndrome fébrile) : il faut donc au moins 2 spermogrammes à 3 mois d’intervalle avant de pouvoir affirmer une anomalie du sperme (3 mois = durée de la spermatogenèse). Voici la définition de quelques anomalies du sperme (selon la classification OMS 2010) qui orienteront par la suite vers des examens plus spécialisés (les normes définissant l’asthéno-, la térato- et la nécrospermie peuvent encore varier d’une équipe à l’autre).(tableau 6.2).

En cas de signe d’infection au spermogramme → spermoculture + recherche de Chlamydiae trachomatis par PCR sur le premier jet d’urine du matin.

Des anomalies du sperme à type d’oligo-térato-asthénospermie indiquent la réalisation d’un test de migration survie, pour voir s’il est possible d’améliorer les paramètres du sperme. Ce test permettra aussi en fonction de ses résultats d’envisager une stratégie de prise en charge en AMP.

3 . 3  -  Bilan de couple: l'interaction sperme-glaire cervicale

Le test post-coïtal (TPC) n’est plus systématique dans le bilan de première intention du couple infertile (RPC 2010), mais peut être prescrit pour s’assurer de la réalité des rapports avec éjaculation et pour décider ou non d’une prise en charge par insémination intra-utérine en cas de TPC négatif. Le test post-coïtal est réalisé en pré-ovulatoire immédiat, en général au 12e jour du cycle chez des patientes ayant des cycles de 28 jours. Il a lieu 8 à 12 heures après un rapport sexuel, après 3 jours d’abstinence. Il est demandé à la femme de ne pas faire de toilette vaginale après le rapport. Le TPC permet:

  • l’analyse de la qualité de la glaire cervicale (abondance, filance…) sur un prélèvement réalisé au niveau de l’endocol ; coté par un score appelé score d’Insler. Le score d’Insler évalue quatre critères cotés de 1 à 3, et doit être supérieur ou égal à 8/12 : ouverture du col, abondance, filance, cristallisation de la glaire;
  • l’analyse en microscopie optique du comportement des spermatozoïdes dans la glaire cervicale. Le test post-coïtal est positif si un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles (dits spermatozoïdes progressifs rapides) sont retrouvés au niveau de la glaire (au moins 5 à 10 par champ de microscope);
3/5