L’ estimation qualitative du RCVA se fera en fonction de l’ensemble des données recueillies, comme indiqué sur le tableau 5 : faible, moyen ou élevé, chacune de ces classes correspondant à une probabilité d’accident cardio-vasculaire majeur à 10 ans estimée respectivement à moins de 15%, entre 15 et 20% et plus de 20%.

Tableau 5 : Stratification du risque cardiovasculaire
 PAS 140-159
ou PAD 90-99
 PAS 160-179
ou PAD 100-109
PAS ≥ 180
ou PAD ≥ 110
Pas d’autre FDR Faible Moyen
 Elevé
1 ou 2 FDR
associés

  Moyen

 Moyen
 Elevé
≥ 3 FDR ou AOC
 ou diabète
 Elevé Elevé Elevé
Maladie CV
ou rénale
 Elevé Elevé Elevé

Au terme de cette première approche, 2 cas de figure de fréquence très inégale peuvent se présenter :

A/- très rarement (< 5 % des cas en pratique courante), l’attention est attirée par un élément particulier (voir tableau 6), justifiant la mise en route d’un bilan plus approfondi à la recherche d’une étiologie (voir tableau 7).

Tableau 6 : Recherche d'une HTA secondaire
Recherche d’une HTA secondaire si :

•  Orientation étiologique (Protéinurie, HypoKaliémie …)
•  Patient jeune ( < 30 ans)
•  HTA sévère d’emblée (> 180110)
•  HTA s’aggravant rapidement
•  HTA résistante
Tableau 7 : Principales étiologies de l'HTA
•  Syndrome d’apnée du sommeil
•  HTA d’origine iatrogène ou toxique :
        - AINS, Contraceptifs oraux, corticoïdes
        - Ciclosporine, tacrolimus, érythropoiétine,
        - Cocaïne, amphétamines, sympathomimétiques       
        - Acide glycyrrhizinique
•  Affection rénale chronique
•  HTA rénovasculaire
•  Hyperaldostéronisme primaire         
•  Phéochromocytome
•  Coarctation de l’aorte
•  Syndrome de Cushing, affections de la thyroïde ou de la parathyroïde
•  Formes monogéniques de l’HTA (très rares)
On insistera plus particulièrement sur 3 signes d’orientation importants :

* la protéinurie de « rang glomérulaire »  (> 1g/24h) qui justifie un avis néphrologique et une prise en charge spécialisée.

* l’hypokaliémie par fuite urinaire qui peut être en rapport avec :
- un hyperaldostéronisme  secondaire (rénine et aldostérone élevées), dont on reconnaît 4 grandes causes génératrices d'HTA : l'HTA rénovasculaire, les néphropathies interstitielles, les tumeurs de l'appareil juxta-glomérulaire et l'HTA essentielle d'évolution accélérée, auxquelles il faut ajouter plus banalement (mais fréquemment) la déplétion sodée et le traitement diurétique.
- un hyperaldostéronisme primaire (rénine basse et hypostimulable, aldostérone élevée, rapport aldostérone / rénine > 23), qui  se présente sous 2 formes différentes: l'adénome de Conn (curable chirurgicalement) et l'hyperplasie bilatérale des surrénales, qui relève d'un traitement par antialdostérones.

* la présence conjointe ou dissociée d’un surpoids, de ronflements nocturnes, d’une somnolence diurne et d’un tabagisme doit conduire à demander un enregistrement polygraphique nocturne à la recherche d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) : en effet, des données épidémiologiques récentes ont montré que 30 à 50 % des patients affectés d’un SAOS étaient hypertendus, mais aussi que près de 30% des hypertendus présenteraient un SAOS jusque là ignoré.


B/ - le  plus souvent (>95 % des cas), aucun signe d’appel n’est retrouvé :  il est alors inutile de prévoir de plus amples investigations à visée étiologique et la réflexion doit se concentrer sur les modalités de la prise en charge thérapeutique.

Celle-ci va se faire en fonction du niveau de risque CV absolu 
:  le schéma proposé par la HAS 2005 est le suivant :

Première éventualité : Le risque CV est faible
Un traitement non-pharmacologique doit être systématique proposé pendant 6 mois. Il consiste à :
- diminuer la ration sodée à 5 à 6 g de NaCl/jour ;
- réduire le surpoids par un régime approprié (objectif : IMC < 25, ou réduction de 10%) ;
- inciter à reprendre une activité physique aérobie d'au moins 30 minutes, 3 fois/semaine ;
- limiter les apports en alcool à 3 verres de vin ou équivalent chez l’homme, 2 chez la   femme;
- augmenter la consommation de fruits et légumes, réduire les apports en graisses saturées ;
- faire cesser ou réduire l'intoxication tabagique.

Un traitement pharmacologique ne sera prescrit que si l’objectif tensionnel n’est pas atteint au bout de 6 mois.

Deuxième éventualité : le risque  est moyen
Comme précédemment, le traitement non pharmacologique est systématiquement proposé mais ses effets devront être évalués plus précocément (1 à 3 mois au lieu de  6 mois).
Un traitement pharmacologique sera  mis en route si l’objectif n’est pas atteint dans ce délai.

Troisième éventualité : le risque est élevé
Le traitement pharmacologique est mis en route immédiatement, associé aux mesures non pharmacologiques et à la prise en charge énergique des facteurs de risque associés.


6/6